Sanidad
El abandono de la Atención Primaria lleva al límite los servicios de urgencias

Las urgencias hospitalarias se saturan y nada tiene que ver el coronavirus, aunque sea lo que actualmente copa la agenda informativa en materia de salud. La temporada de gripe, unida a los de sobra conocidos recortes sanitarios, hace que cada año por estas fechas el colectivo de profesionales hospitalarios no dé abasto pese a las largas jornadas laborales a las que se enfrentan, lo que a su vez repercute en la atención a pacientes. “Y lo peor está por llegar”, advirtieron recientemente desde el Sindicato de Enfermería SATSE.

Hay varios factores que contribuyen a unas urgencias sobrecargadas, aunque los colectivos médicos coinciden en señalar uno que, dicen, resulta prioritario: la degradación que ha sufrido una Atención Primaria (AP) pública que, tal y como apuntan varias conferencias internacionales y los propios sanitarios, “bien organizada y con los recursos necesarios, puede ser capaz de resolver el 90% de los problemas de salud de la población”. 

Por eso es sobre la Atención Primaria donde se concentran gran parte de las reivindicaciones de quienes apuestan por una sanidad pública de calidad. Nelson Montes Piñuela, médico residente en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, hace referencia a los recortes tras la crisis de 2008: “Con el tiempo las capacidades técnicas y los servicios que se ofrecen a pacientes deberían ser mejores, pero se está haciendo con los mismos recursos que hace diez años porque no se están supliendo necesidades que deberían suplirse”, resume. 

Según datos del Ministerio, en 2017 todavía se invertían mil millones de euros menos que en 2009 en servicios primarios de salud: “Fue en la Atención Primaria donde los recortes resultaron más potentes y donde se están empezando a revertir más tarde”, apunta Marciano Sánchez Bayle, portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP).

En 2017 todavía se invertían en servicios primarios más de 1.000 millones de euros menos que en 2009

“Esa bajada en presupuestos a la AP ha repercutido en un empeoramiento de la plantilla, en falta de sustitutos y en que, sobre todo en medios urbanos, los médicos deban cubrir cupos muy numerosos”, añade Vicente Matas, vocal de Atención Primaria Urbana (APU) de la Organización Médica Colegial (OMC). Un asunto más complejo y en el que entran en juego muchos factores que, en definitiva, conllevan un empeoramiento de la atención sanitaria pública, ya sea primaria, especializada o de urgencias.  

Vía rápida cuando no hay cita

A menudo se tiende a pensar que existe un abuso por parte de la población de los servicios de urgencias y, si bien sucede en algunos casos, no es ni el único ni el principal motivo por el que se saturan: “Cuando alguien piensa que necesita atención sanitaria, normalmente el primer sitio al que acuden es a la Atención Primaria”, señala Marciano Sánchez.

Lo que pasa entonces, generalmente, es que ve que no hay hueco disponible en un corto periodo de tiempo. “Si alguien pide cita en su centro de salud y se la dan para dentro de 10 días, esa persona tiene tres opciones: aguantarse y esperar a ver si se cura solo, acudir a urgencias o irse a la privada”, enumera el médico. Matas explica el motivo de los retrasos: “En las grandes ciudades y núcleos urbanos, donde se concentra el 40% de médicos, cada uno tiene más de 1.500 pacientes asignados, lo que se traduce en que puede atender unas 40 o 50 consultas diarias”.

“Si alguien pide cita en su centro de salud y se la dan para dentro de 10 días, tiene tres opciones: aguantarse y esperar a ver si se cura solo, acudir a urgencias o irse a la privada”, enumera Sánchez Bayle

Sin embargo, los profesionales de la salud sí coinciden en señalar que hay más factores que colapsan las urgencias. Sánchez se refiere al factor social, a “un cierto consumismo sanitario y una cultura de exigencia de respuestas inmediatas” normalizada. Matas, por su parte, apunta a una educación en salud insuficiente pero que requiere de un plan a largo plazo —el SATSE recuerda el sobrecoste de 2.000 millones de euros al año derivado de la obesidad y los más de 20.000 millones de euros anuales de gastos directos e indirectos por la diabetes— y hace también alusión a que algunos pacientes “se han acostumbrado a ir al hospital cuando tienen un problema, lo cual no debería ser así”.

Montes justifica la falta de conciencia: “Puede que la población no sepa emplear bien las urgencias, pero tampoco se lo ha explicado nadie”. Sobre este punto señala la necesidad de trasladar a la población que urgencias, aparte de las esperas, “es un foco de infecciones y de iatrogenia —daño que produce el propio actor médico—, pero esto no se puede hacer entender con una sanidad colapsada”. Es verdad que también se hace un uso inadecuado de las urgencias, reconoce el residente, “pero el problema principal y el más grave es la falta de accesibilidad a la Atención Primaria”.

Los profesionales de la medicina insisten en este punto: “La clave es garantizar que en más del 95% de los casos que alguien pida cita, esta no se demore más de 48 horas”, defiende Sánchez, que insiste en que la respuesta al incremento de la demanda espontánea en urgencias hospitalarias no puede ser aumentar sus dispositivos y potenciar que desaparezca la Atención Primaria, porque esto que pondría en riesgo todo el sistema de salud. “Si todos esos millones de consultas que debe atender la AP van al hospital, las urgencias se desbordan, y es una pena que unos servicios tan especializados y que tienen una labor tan importante se vean saturados con cuestiones que no deberían llegar ahí pero que, con plantillas insuficientes y estas dificultades, seguirán llegando”, vaticina Matas.

Menos fotos y más inversión 

Uno de los problemas de la sobrecarga de urgencias es que esta sale mucho más cara a las administraciones que la Primaria. “La gran ventaja de la AP es que, cuando uno acude a su médico de familia, se encuentra con un profesional que le conoce, que sabe de sus procesos médicos y condiciones sociales y que por tanto le puede atender mejor —explica el portavoz de la FADSP—. En cambio las urgencias favorecen que se realicen muchas pruebas para descartar posibilidades”.

Sánchez señala en este punto la necesidad de optimizar los recursos, ya que se calcula que alrededor de un 30% del gasto en utilización de tecnología (TAC, analíticas...) es un gasto innecesario. Por eso los colectivos médicos subrayan la costo-eficiencia de invertir en el primer nivel e insisten en hacer ver a la administración "que por lo menos debe recuperarse lo que se venía invirtiendo en 2009”, tal y como apunta el granadino Vicente Matas. 

Pero si es tan lógico que la AP sale más barata y que supone un beneficio para la salud de la población, ¿por qué no se toman cartas en el asunto? El portavoz de la FADSP señala que hay varios motivos y que la gravedad de la situación varía según la Comunidad Autónoma, pero defiende que en general "se quiere primar al sector privado y para eso es fundamental deteriorar de manera significativa la calidad del sistema público”.

Profesionales que defienden la salud pública sostienen que el deterioro en la atención primaria se debe “a la voluntad de primar al sector privado”

Montes sostiene que el principal problema es político: “El caso de la Comunidad de Madrid es muy sangrante, somos la única autonomía en la que un juzgado ha tenido que pararle los pies a la privatización de la sanidad pública. Eso habla de cuál ha sido el modelo de expansión de la sanidad aquí: destrozar la pública y favorecer que se expanda la privada”. La privatización de la sanidad también ha sido alarmante en otras autonomías, como la valenciana: “Pero en València se han empezado a dar pasos en el sentido opuesto, mientras que en Madrid se mantienen en el mismo sentido”, resume el portavoz de la FADSP

También señalan el asunto de la visibilidad mediática: “A los políticos les gusta más hacerse la foto ante un escáner o un aparato muy bonito que invertir en atención primaria. Tiene más lustre posar inaugurando un servicio que ampliando plazas”, apunta Matas. Nelson Montes profundiza en este aspecto: “En el caso del 12 de Octubre la falta de personal es alarmante. Hicimos una huelga hace un año por la que se forzó a contratar a profesionales, pero ahora faltan más de los que faltaban cuando empezamos la huelga”. Calcula que se necesitarían entre 25 a 35 contratos más de médicos adjuntos para suplir “con cierta calidad de vida para el colectivo trabajador” las necesidades del hospital, cubrir guardias y atender a la población. 

La importancia del código postal

El joven residente explotó un día y compartió en una red social su “pesadilla después de Navidad”, tal y como tituló el escrito. Ese día el madrileño 12 de Octubre apenas tenía camas disponibles para ingreso, y la afluencia en urgencias fue máxima. Nueve médicos tenían que atender a 60 pacientes de complejidad media-alta y no paraba de llegar gente. Enfermeros y enfermeras estaban saturadas. Y más allá de lo que supone para el personal sanitario esta situación de desborde, conlleva serias consecuencias en quienes sí requieren atención médica urgente.

“La medicina no es A o B. Hay una serie de pacientes a los que dejarías en observación, pero si tienes todas las camas ocupadas, o dejas al paciente en urgencias o te las juegas con altas más arriesgadas porque entiendes que mantener a alguien durante ocho horas en una silla rígida de un hospital no es una forma de estar”, explica Nelson Montes. El día que compartió su frustración salía de una guardia en la que hubo dos casos que no debían haber sido dados de alta según su criterio.

Entre ellos, un paciente que tenía una enfermedad de Crohn —una afección complicada cuando se produce un brote grave, y en este caso se había tipificado como tal— y que en vista de que no había camas y que estaba todo colapsado, pidió que le dieran el alta voluntaria, un papel que firman los pacientes bajo su responsabilidad. “Es muy fuerte porque él no se quería ir a casa, él lo que quería era estar bien atendido, paliar el dolor de tripa que tenía y poder estar en unas condiciones dignas. Pero entendió que iba a ser mucho más digno irse a su casa, aun con el riesgo que eso entrañaba, que quedarse en el hospital —recuerda Montes—. Es gravísimo porque, aunque es probable que no pase nada, estamos jugando con la vida de la gente, y eso queda en la conciencia del médico”. 

Montes está seguro de que la ubicación del hospital en el que trabaja condiciona la calidad del sistema sanitario: “Nosotros estamos en el sur de Madrid, que está completamente abandonado por las administraciones”, apunta. “Ahora se está estudiando mucho en salud pública la correlación entre salud y calidad de vida: cómo condiciona tener una vivienda estable, espacios verdes para evitar la obesidad... La zona del sur es donde más están proliferando casas de apuestas que empeoran aún más la capacidad económica de la gente y les añaden problemas de salud”, defiende.

Existe una estrecha relación entre la salud de las personas y los barrios en los que residen. En Madrid se encuentran hasta 10 años de diferencia en la esperanza de vida según el código postal

Al final lo que más determina tu salud, mantiene, es el barrio en el que vives: “Hay una cosa que empieza a ser muy manida en medicina pero que es muy real, que es que importa más tu código postal que tu código genético. Tu código genético te predispone a ciertas cosas, pero al final lo que va a condicionar tu salud es la alimentación que lleves, la actividad física que hagas y otros aspectos para los que a menudo se necesita dinero, espacios y una serie de facilidades”, concluye Montes.

La teoría no está poco fundamentada. El ranking de vulnerabilidad de los distritos y barrios de Madrid, elaborado por el propio Ayuntamiento, resuelve qué lugares salen peor parados: Puente de Vallecas —especialmente los barrios de San Diego y Entrevías—, Villaverde y Usera ocuparon los primeros puestos de 2019. Los datos de 2018 relativos a la esperanza de vida en la capital también van en esta línea: los 78,4 años de esperanza de vida —media entre mujeres y hombres— de los residentes del sureño barrio de Amposta (San Blas-Canillejas) quedan lejos de los 88,7 del barrio de El Goloso (Fuencarral-El Pardo). Las diferencias se reafirman en el caso de las provincias según datos del INE: 84,78 años de esperanza de vida en Madrid frente a los escasos 80 de Ceuta y Melilla y los 81 de varias provincias andaluzas (Cádiz, Almería y Huelva).

A todo ello se suma la variabilidad del presupuesto dedicado a sanidad por autonomías y por áreas: Asturias o CAV, por ejemplo, dedicaron en 2018 mucho más presupuesto a sanidad que Andalucía. Baleares, Madrid y Canarias son las comunidades que peor paradas salen en materia de Atención Primaria.

panorama futuro

Estas condiciones no son desconocidas para las generaciones de nuevos profesionales. Y no suponen ningún aliciente. “El ejercicio profesional de la AP cada vez es más complicado, lo que hace que resulte poco atractivo para los nuevos residentes”, explica Matas. Otros factores intervienen: desde la OMC llevan tiempo denunciando también aspectos como la insuficiente remuneración de las guardias o las agresiones todavía alarmantes. Sánchez insiste, en cambio, en que lo más duro es la sobrecarga de trabajo: “No es tanto lo que te paguen, sino que para desempeñar un trabajo en el que antes había tres personas, ahora hay una”.

A la sobrecarga que ya conocen se suma la escasez de plazas o la temporalidad de los contratos: “Las condiciones laborales deben ser razonables, no se puede ofertar a una persona que se ha formado durante diez años un contrato de una semana, porque eso hace que se busque la vida en otro lugar o en otro ámbito”, defiende Sánchez, que también apunta lo positivo de las medidas tomadas por algunas autonomías que ofrecen un contrato de tres años a los residentes nada más salir.

Las dificultades a las que se enfrentan profesionales de la AP se traduce en una alarmante falta de relevo y sustituciones

La falta de sustitutos se convierte en un grave problema en los servicios primarios, según subraya Matas: “Se han jubilado muchos médicos de la AP y cuando alguno está ausente por enfermedad o vacaciones es difícil conseguir que se cubran esas ausencias”, con lo que se reparten entre los sanitarios de los centros de salud, que ya atienden a un número elevado de personas. Situación que se agrava en los sitios más alejados y de menos cobertura, “se debe incentivar de alguna forma, porque en el medio rural están teniendo graves problemas ya que son plazas menos atractivas y se jubilan muchos médicos.”.

No es que la formación de los médicos en España sea mala, de hecho destaca positivamente. Tampoco es que se formen a pocos médicos, al contrario: “Han proliferado muchas facultades de medicina, la mayoría privadas porque da muchos votos tenerlas, hasta el punto de que España se ha convertido en el segundo país del mundo que más facultades de medicina tiene”, sostiene Montes, que aventura que la situación podrá suponer un problema. 

Ante la escasez de plazas públicas o el hecho de que los contratos que encuentran sean de periodos cortos o con malas condiciones, muchos jóvenes se van a trabajar fuera, lo que perjudica al conjunto de pacientes: “Hace que no haya una continuidad, y en cuestiones de salud lo importante es que el o la paciente no tenga una fotografía, sino el vídeo”, ilustra Montes, que también defiende que la sanidad pública se sostiene “con la explotación de las residentes, que somos, y esto es importante tenerlo en cuenta, profesionales en formación”.

La solución no aparenta ser fácil ni inmediata. Parece que hay un cierto consenso en dónde se debe invertir, y los colectivos sanitarios no dudan en facilitar una serie de medidas para saber por dónde empezar. “Puede ser que la vía institucional funcione y los gobiernos decidan que la sanidad es una prioridad”, dice Montes, pero añade que es escéptico “teniendo en cuenta lo que ha sucedido” en la última década.

Él defiende la necesidad de que profesionales de la salud se planten y que la sociedad se movilice: “Yo creo que esto pasa y pasará porque la población diga basta. Cuando la población diga basta, se empezarán a generar una serie de organizaciones, movimientos y medidas enfocadas a mejorar las condiciones de la sanidad” para evitar, así, que los y las pacientes tengan que ser más pacientes que nunca.