Sanidad
Javier Padilla: “Las donaciones de Amancio Ortega son el síntoma de lo que falla en las políticas económicas, no solo sanitarias”

Para Javier Padilla (Madrid, 1983), la salud se juega en la consulta del ambulatorio del barrio pero también en las movilizaciones contra la precariedad laboral, en las inspecciones de trabajo que sancionan a las empresas que incumplen la normativa, en las AMPA que logran espacios escolares menos nocivos para los niños o en la oposición a las operaciones inmobiliarias especuladoras que perpetúan la división de las grandes urbes en un norte empresarial y un sur dormitorio. Porque Padilla cree que la salud se juega donde transcurre la vida.

Este médico crítico, partidario de prohibir los seguros de salud privados, publicó en noviembre ¿A quién vamos a dejar morir? (Capitán Swing, 2019), un tratado en el que analiza la dimensión política de la salud y en el que sostiene que es fundamental entender que esta depende de muchos otros factores más allá de la asistencia sanitaria. Esa gripe tan molesta tiene mucho que ver, parece decir Padilla, con las vacunas pero también con la nómina o con el tubo de escape.

Padilla pasa consulta al sistema sanitario público en España y alerta de que la principal amenaza que lo acecha es no blindar su universalidad —“por abajo y por arriba”—, también exige al nuevo Gobierno que empiece a dar pasos para cambiar las relaciones con la industria farmacéutica y recuerda que la mejora de la prestación sanitaria en los sistemas públicos de salud es siempre resultado de la acción colectiva, no de salvadores individuales. “No hay un Bill Gates de la sanidad que comience todo en un garaje”, dice a El Salto en la misma cafetería en la que escribió la mayor parte del libro.

Doctor Padilla, ¿cómo se encuentra el sistema sanitario público español?
Se encuentra razonablemente bien pero bastante débil. En los últimos ocho o nueve años, desde que comenzó la disminución del gasto público con la excusa de la crisis, se ha visto que lo que debería haber sido un proceso de fortalecimiento de sus aspectos más básicos y más dedicados a preservar la equidad del sistema y su sostenibilidad a largo plazo en realidad ha sido una acumulación bastante notable hacia lo que son los aspectos más relacionados con la mercantilización. Gasto farmacéutico y hospitalario, principalmente relacionado con la tecnología. Un desplazamiento de lo que sería todo el gasto hacia aquellos sectores menos relacionados con la equidad y la sostenibilidad y, además, un debilitamiento del factor fundamental en todo sistema sanitario público como es la universalidad. En 2012 se rompe la universalidad, en 2018 el PSOE dice que la recobra pero es una cosa interrumpida por el ritmo político y ahora mismo nos encontramos en una situación en la que sigue habiendo gente que está totalmente excluida del sistema.

¿Cuál es el diagnóstico?
En términos clínicos podríamos decir que el sistema sanitario sufre un síndrome de fatiga crónica. Nadie tiene muy claro cuál sería el diagnóstico real, nadie tiene muy claro lo que le pasa pero lo que sabemos es que el sistema va muy mal, a trancas y barrancas, y le cuesta subsistir en el día a día.

El problema fundamental es que se utiliza el nivel económico como una forma de estratificar la asistencia. Tener dinero o tener el capital intelectual para sortear los vericuetos del sistema hace tener una asistencia mejor que la que realmente tiene el resto de la población.

¿Y cuál debería ser el tratamiento?
El primero parece claro: ampliar la base de población a la que el sistema sirve. Los sistemas universales tienen que ser universales por arriba y por abajo. No podemos simplemente reclamar que cubran a población inmigrante indocumentada o a población en riesgo de exclusión sino que tienen que ser utilizados también por personas de rentas altas que están siendo expulsadas hacia la utilización de aseguramiento privado.

El segundo aspecto fundamental es el aumento de la financiación. Ha habido una disminución del gasto y, además, ha habido un crecimiento del gasto sanitario público inferior a las variaciones de la economía general. Desde 2010 ha crecido por debajo de las variaciones del Producto Interior Bruto. Se está comportando de forma notablemente procíclica: cuando el PIB baja, el gasto sanitario baja pero más; y cuando el PIB sube, el gasto sanitario sube pero menos. Eso hay que revertirlo. Si los sistemas públicos de salud tienen capacidad para disminuir las inequidades, cuando la economía decrece es cuando más hay que fortalecerlos; y cuando crece seguramente haya que estabilizar el gasto.

Los sistemas sanitarios públicos son fruto de la cohesión social pero también motores de la misma. Apelar a una universalidad que también incluya a las rentas altas es fundamental al respecto

Los sistemas sanitarios públicos son fruto de la cohesión social pero también motores de la misma. Apelar a una universalidad que también incluya a las rentas altas es fundamental al respecto. Yo suelo decir con frecuencia que nuestro sistema sanitario es sostenible porque es inclusivo, no a pesar de serlo. Lograr un sistema sanitario que cubra a toda la población es lo que verdaderamente mantiene su sostenibilidad porque esta no es un criterio técnico, sino principalmente un aspecto político.

¿Dirías que los ricos ni siquiera se plantean usar la sanidad pública?
Supongo que depende de si hablamos del 1% o del 10%. Seguramente los ultrarricos se mueven en un sistema totalmente paralelo en el que esto ni les va ni les viene. Hay un porcentaje relativamente alto de población que sí tiene claro que a la pública hay que ir para lo importante, pero para aquellas cosas que son muy importantes pero ellos no consideran así, las del día a día, acuden a sistemas paralelos de aseguramiento privado.

Está demostrado que sistemas de atención primaria fuertes mejoran los resultados de toda la población y disminuyen las inequidades

El problema es que, en términos de salud, suele haber una diferencia notable entre lo que es la demanda y lo que es la necesidad. Por ejemplo, en ese porcentaje de población que acude a seguros privados seguramente la atención primaria no es vista como algo fundamental. Sin embargo, está demostrado que sistemas de atención primaria fuertes mejoran los resultados de toda la población y disminuyen las inequidades. Básicamente porque lo que cumplen es una función de atención de cercanía y promoción de la salud que no tienen otro tipo de sistemas.

Hay un grupo aparte, que es una singularidad española, que es el del funcionariado, jueces y militares, que tienen un sistema sanitario de provisión privada que les estamos pagando con dinero público, con una serie de singularidades para bien y para mal. Es una anomalía que debe ir destinada a extinguirse.

¿Cómo se justifica?
Mirando la foto fija de día de hoy, es injustificable. Lo que hay que mirar es de dónde viene. Es una herencia franquista que ha sido imposible de destruir por la oposición de fuerzas sindicales, principalmente, y por la oposición de grupos ideológicos más a la derecha que piensan que esto es un modelo a expandir, no a destruir.

Lo paradójico no es solo que se supone que quienes trabajan en lo público deben ser los primeros en ser atendidos por lo público sino también porque, en realidad, se trata de coger un segmento de población de bajo coste sanitario, con ciertas capacidades, y dárselo a empresas privadas para que hagan negocio con ello. Es hacer un descremado sociológico muy concreto y entregárselo a la privada. Sus defensores dicen que cuesta menos por habitante que la asistencia pública general, pero apenas sirve en zonas rurales, no tienen por qué atender a colectivos de rentas bajas o muy bajas,... Hemos hecho un ultrafiltrado de rentabilidad y se lo hemos dado a la privada. No tiene ninguna justificación a día de hoy, es una más de las herencias franquistas de las que no nos hemos desprendido.

¿Cuáles son las amenazas que afronta el sistema sanitario público español?
La fundamental es la pérdida de la universalidad. No blindarla, por arriba y por abajo, nos aboca a un sistema sanitario que va a ir recibiendo bocados en su cobertura.

Otro problema es el abordaje de la mercantilización y del lucro en el ámbito de la prestación de servicios, por un lado, y en cómo se concibe la salud, por el otro. En lo primero, desde la aprobación de la Ley 15/97 se ha visto la entrada de la empresa privada en lo público y cómo su presencia ha ido aumentando y se ha ido remodelando, se ha hecho más sibilina y difícil de destruir. Llevamos 23 años en los que se ha ido gestando un modelo en el que lo público ha ido dejando de invertir en sí mismo para tener capacidad para prestar asistencia y ha ido invirtiendo en lo privado. Hemos descapitalizado lo público para capitalizar lo privado. Ahora destejer eso supone una iniciativa política fuerte, una batalla ideológica notable y un músculo económico que hay que ver si tenemos o no. Este proceso se ha hecho mediante esa transformación en lo que en su momento se llamó colaboración público-privada y que podríamos llamar parasitación público-privada en la que el huésped receptor del parásito es lo público y quien estabiliza su negocio y lo va aumentando es la sanidad privada.

En otros términos, otros de los grandes enemigos son los valores hegemónicos que vayan planteándose dentro del sistema sanitario y de la práctica de la medicina, la enfermería y las distintas profesiones. Hay una oposición histórica entre lo individual y lo colectivo, que ahora se está labrando con especial fuerza. Las nuevas dinámicas de lo que se llama medicina personalizada, medicina postgenómica, medicina predictiva, hacen una hipertrofia de lo individual que supone, además de un incremento incontrolable de los costes, un reto epistémico porque no sabemos realmente en ese nuevo marco futuro de asistencia sanitaria cuál es el modelo de ciencia en el que nos vamos a mover para que sea útil para la población. Y, por otro lado, tenemos modelos más colectivos que hacen énfasis en otro tipo de políticas, relacionadas con la salud comunitaria, las políticas de salud que están fuera de lo sanitario como pueden ser las urbanísticas, las medioambientales, las de empleo e igualdad. Ahí se labra la batalla.

Soy muy pesimista con respecto a que se pueda revertir esa presencia de las empresas privadas y la perpetua situación de crisis que es, según afirmas, lo que ha vertebrado el sistema sanitario público en España. Dame razones para no serlo.
Hay lugares cercanos donde se ha hecho, pequeños pasos. En Valencia se revirtió el modelo Alzira, que era el gran modelo de la gestión privada en España. Se revirtió con mucho esfuerzo, no sin mucha oposición, con mucha lucha judicial y política… El gran problema es que cuesta un tremendo esfuerzo revertirlo y no cuesta absolutamente nada volver a instaurarlo, especialmente porque se suele hacer con contratos a 20 o 30 años, con blindaje para esos contratos que hace que la financiación vaya aumentando cada año y que hace que sean totalmente inexpugnables. Es muy difícil, yo también lo creo.

El marco legislativo que tenemos a día de hoy es incomprensible. Lees la exposición de motivos y parece una cosa, pero lees el articulado y te das cuenta de que se abrió la mano para todo el mundo. Y se supone que es uno de los objetivos del nuevo Gobierno, se lo han planteado como fundamental en el ámbito de la política sanitaria, así que creo que es posible que veamos un intento de hacerlo, no sé si Europa pondrá un freno al respecto.

Soy partidario de que los aseguramientos privados individuales y colectivos estén prohibidos. Iniciativas como esta hay en Canadá, que no es el paradigma del autoritarismo de izquierda

Uno de los aspectos más nocivos de la entrada de lo privado no está en la interacción de lo público y lo privado sino en la promoción de aseguramiento privado para cubrir los huecos de lo público de forma que haya un grupo de población que no tenga ningún problema en que lo público se deteriore, porque tiene capacidad para pagarse lo privado. Yo soy partidario de que los aseguramientos privados individuales y colectivos estén prohibidos. Iniciativas como esta hay en Canadá, que no es el paradigma del autoritarismo de izquierda. Es un modelo de lo más conseguible, creo que es hacia donde hay que caminar. Si tenemos un sistema en el que queremos que la asistencia pública sea relativamente monopolística —y podemos quererlo como un valor, no como externalidad negativa del sistema—, permitir la existencia de aseguramientos privados de bajo coste que se benefician de los puntos flacos del sistema sanitario, los perpetúan y los potencian debería estar prohibido.

La privatización está en todo. En la gestión, en la propiedad de los centros, en la externalización de servicios no clínicos, como el servicio de limpieza, por ejemplo.
Hay dos ramas fundamentales en la actuación de un sistema sanitario público: la mejora de los resultados de salud y la gestión que hace como entidad pública de los profesionales que trabajan para ella. Con las externalizaciones de los servicios no clínicos se ha visto la tremenda precarización de las profesionales, porque los servicios que se han ido privatizando son eminentemente de trabajadoras. Una precarización a niveles infinitos que también tiene repercusión sobre la asistencia y los resultados de salud de la población. La privatización de los servicios de cocina y de lavandería ha provocado un empeoramiento del sistema. Hay algún estudio sobre cómo la prestación de los servicios de limpieza de los centros sanitarios por parte de empresas privadas en Estados Unidos aumentaba el número de cultivos de bacterias multirresistentes en esos espacios. La vía causal que llevó a ello era principalmente que había menos fuerza de trabajo, menos tiempo para limpiar bien.

Es muy frecuente que altos cargos ministeriales tengan una relación más estrecha con los grupos de presión de la industria y la prensa sanitaria que con grupos de ciudadanía relacionados con la defensa del sistema sanitario

Sí, lo privado está en todo, incluso en lugares que están fuera de lo material. Hay una privatización del conocimiento, según la cual desde las entidades públicas hacemos investigaciones básicas para que después llegue lo privado, se haga con ellas y las convierta en investigaciones aplicadas, de modo que las pagamos dos veces: como conocimiento que estamos generando y como materiales que compramos. Por otro lado, hay una privatización del establecimiento de las prioridades. Hay una captura de los reguladores bastante notable. Hace no mucho teníamos a una exdirigente de Coca-Cola como alta directiva de uno de los organismos reguladores de la nutrición en España. Es muy frecuente que altos cargos ministeriales tengan una relación más estrecha con los grupos de presión de la industria y la prensa sanitaria que con grupos de ciudadanía relacionados con la defensa del sistema sanitario. Las prioridades en materia de salud pública, como puede ser el ámbito de las vacunas, se ven tremendamente influidas por instituciones fuertemente relacionadas con vinculación financiera farmaceútica, como son algunas sociedades científicas. ¿Qué se puede hacer contra esto? Creo que el sistema sanitario tiene que abrirse a la participación de algunos de estos entes, pero siempre que no estén financiados por instituciones privadas. Las sociedades científicas profesionales tendrían que tener un papel en los comités de financiación de prestaciones sanitarias, pero solo aquellas que no tengan ningún tipo de financiación de la industria. Es decir, creo que lo público tiene que tener capacidad para intentar ofrecer niveles de participación que sean seductores para estas instituciones tremendamente penetradas por la financiación industrial, pero poniendo freno a esa financiación industrial para que tengan que decantarse por qué quieren, si tener una capacidad de influir en la toma de decisiones del sistema sanitario o si prefieren mantener su chiringuito de financiación privada.

En el libro afirmas que la existencia de dos sistemas sanitarios paralelos, uno público y otro privado, ha demostrado ser negativa para la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud. Que no es compatible, vaya.
Generalmente, en diferentes países se ha visto que, cuando hay una coexistencia entre lo público y lo privado, lo público tiene obligaciones que lo privado no va a tener en ningún momento, como es llegar a ciertos grupos de población no rentables.

La interacción entre lo público y lo privado en el ámbito de la sanidad es tremendamente compleja pero casi nunca cae a favor de lo público. Tenemos que ser conscientes de ello. Creo que sí puede existir un lugar para la interacción, pero sería un lugar en el que la relación de poder no sea la que existe actualmente. Existe en ciertos ámbitos de lo privado, que a lo mejor están más relacionados con lo común, como son las cooperativas de trabajadores y trabajadoras, muchas de las que interaccionan en el ámbito de las prestaciones sociales, como la atención al maltrato machista o la violencia contra los menores, que probablemente están dando una mejor asistencia que la puramente funcionarial en la que puede haber dificultades para seleccionar perfiles concretos de profesionales. Pero eso es un problema de cómo se gestiona lo público y cómo se hace la gestión de profesionales.

El problema es más el lucro que la conceptualización de lo privado. Si una parte del dinero que se destina a la asistencia hay que repartirlo como dividendos entre cierto accionariado, esa parte no está llegando a lo público. Y en un ámbito altamente competitivo como es el de la atención sanitaria está claro que no sobra el dinero como para dárselo a accionistas.

¿Hasta qué punto todo este panorama es consecuencia de la Ley 15/97 de nuevas formas de gestión del sistema nacional de salud y del Real Decreto 16/2012?
Estas leyes vienen a recoger algo que ya existía, el problema es que lo blindan de modo que lo que era coyuntura se acaba convirtiendo en estructura. Si se habla con la gente que participó en el debate de la ley 15/97 y si se leen las actas del debate, parece ingenuo pensar que no se iba a convertir en esto pero había mucha gente que lo pensaba. Pero más que haber establecido un marco determinado que ha servido para constituir una especie de statu quo, lo que ha sido es una ley que nos va a servir de argumento para dejar claro que las cosas se blindan mucho o el ámbito de lo privado siempre va a ir más rápido que el legislador.

La ley 15/97 determina un campo de juego pero este después es explotado de todas las maneras posibles por las empresas privadas y, sobre todo, por una gestión de esa ley desde lo público que capacita para ello. La ley genera un marco pero luego son las políticas las que desarrollan ese marco. Hay comunidades que lo han desarrollado más, como son la Comunidad de Madrid, la Comunidad Valenciana o Catalunya, los grandes lugares de experimentación de lo privado, y otras que lo han experimentado de otra forma como puede ser Andalucía que, sobre ese mismo marco normativo, ha caminado hacia una hipertrofia de la gestión privada de la sanidad pública desde lo público, la gestión pública indirecta, esas empresas públicas que se mueven por derecho privado pero con titularidad pública. Se ha demostrado que era una ley tremendamente corta que abría un marco que ha sido explotado y que posteriormente habría que haber retocado. No se ha hecho porque no ha habido una correlación de fuerzas para ello y porque el PSOE hasta hace dos días seguía diciendo que no había que tocarlo.

El Real Decreto 16/2012 es diferente. Lo que hace es utilizar esa sensación de urgencia para, con una especie de doctrina del shock, meternos una serie de cosas. Lo que hace es destruir el modelo de cobertura del sistema sanitario aun cuando las encuestas dicen que la mayoría de la población estaba en contra. Creo que nació muerto porque nació con ese sello de política ideológica que, aunque lo sean todas, quiere decir que no han conseguido vertebrar esa especie de sentido común que el legislador siempre quiere vertebrar. Al hacer presente esa ideologización hace que sea caballo de batalla para su posterior reversión, como ha ocurrido en otro orden de cosas con Madrid Central. El problema es que el Gobierno posterior hizo una cutrada sin escuchar a los colectivos que trabajan con inmigrantes indocumentados.

Mientras que en 1997 sí había una especie de sentido común en torno a la experiencia de dejar entrar a la privada, ver qué pasa y cómo se gestionaba, en 2012 no lo había sobre la limitación de la asistencia. No lo había y, además, esa ley se aprueba justo cuando la Organización Mundial de la Salud convierte la cobertura sanitaria universal en uno de sus ejes vertebradores. Vamos a contramano y por eso creo que tiene los días contados. Que el Gobierno anterior no lo haya legislado bien, mediante un Real Decreto, ahora hace que se tenga que pasar por una tramitación normal y corriente en un debate parlamentario con un partido de ultraderecha con 52 escaños, haciendo ese exhibicionismo del odio.

¿En qué medida el sistema sanitario reduce o amplifica las desigualdades sociales existentes?
Nos podríamos dar por contentos con que el sistema sanitario no las amplificara. Con los grandes números en la mano, parece bastante claro que el aumento de la financiación pública del sistema disminuye las desigualdades, aumenta la esperanza de vida en los colectivos más desfavorecidos… Lo que pasa es que, al bajar a la praxis diaria, en muchas ocasiones la dinámica de funcionamiento amplifica desigualdades. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid ahora mismo tenemos un sistema de libre elección de especialista en el que la forma más fácil de hacerlo es con una aplicación en el móvil. Esto, de por sí, ya genera una desigualdad, principalmente relacionada con las personas de mayor edad. Si bien los números macro de financiación tienen capacidad para cohesionar el sistema, hay muchas prácticas micro, principalmente enarboladas en el ámbito de la libertad y la eficiencia, que tienen una incapacidad para disminuir las desigualdades y, más bien, las amplifican. Además, muchas prácticas diarias en las consultas también las amplifican, básicamente porque los profesionales sanitarios somos personas y tenemos los mismos sesgos que tiene la población en general.

Pese a los defectos que tenga el sistema sanitario público, para mucha gente es de las pocas cosas existentes en las que, a priori, no hay que cumplir unos criterios para entrar

Ahora bien, tenemos que ser muy conscientes de que el sistema sanitario público cumple una función fundamental y básica, es esa red de seguridad que muchas personas no se pueden permitir no tener. Pese a los defectos que tenga el sistema sanitario público, para mucha gente es de las pocas cosas existentes en las que, a priori, no hay que cumplir unos criterios para entrar. La universalidad del sistema sanitario público es mucho mayor que la de cualquier otro sistema de protección social: en servicios sociales hay una carrera de obstáculos procedimentales, en desempleo son prestaciones contributivas en las que cumples unos items o nada,...

Por eso es escalofriante cuando se habla de reducir el gasto sanitario.
Hay estudios en EE UU que cifran el 30% del gasto sanitario como gasto superfluo, destinado a actividades que no aportan valor añadido. No todas las actividades que se hacen dentro del sistema sanitario son actividades que aporten salud a la población. Esto ocurre en todos los trabajos.

El sistema te tiene que dotar de los procedimientos y capacidades de acción para detectar esa grasa y recortar en ella. El problema es que, cuando llega la crisis en 2010, no tenemos esos procedimientos y se hacen recortes lineales, que llegan hasta al 20% del presupuesto. Aumentan las listas de espera, disminuye hasta un 50% en algunas comunidades la inversión en tecnologías y recambio de infraestructuras, se recorta tanto grasa como músculo, se expulsa a población de la cobertura, se aumentan los copagos… Sin embargo, no se actúa para tener y desarrollar sistemas de detección de las cosas que podemos dejar de hacer para empezar a hacer otras, como hay en Australia, Canadá, Alemania o Reino Unido. A lo mejor ese gasto que estamos liberando no hay que destinarlo a capitalizar intereses de la deuda sino llevarlo a otros aspectos que quizá no están alargando esperanza de vida pero sí la calidad de esa vida, que no suman años a la vida pero sí vida a los años, como puede ser todo el ámbito de los cuidados.

Los procesos de lo que se llama reinversión en salud —es decir, identificación de prácticas que no aportan salud a la población— deben ir liberándose hacia la pata social de ese extinto Estado del bienestar, que seguramente sea la que, en un entorno de enfermedades crónicas y envejecimiento de la población, más lo necesita. Un ejemplo muy claro es cómo atendemos a las personas con alzheimer, que tienen mucho más fácil acceder a medicamentos que aportan poco para la mejora de la calidad de su vida que acceder a un cuidador que aporta mucho para su mejora de la calidad de vida. El marco de financiación en el que nos movemos es un marco puramente sanitarista y farmacéutico, cuando realmente el marco de la asistencia a la salud es mucho más amplio y los beneficios en salud se encuentran en otro lugar.

¿Qué se debe exigir al nuevo gobierno en materia de sanidad, con Salvador Illa al frente del ministerio?
Lo primero es que no ansíe volver a lo de atrás sino que intente construir una cosa mejorada mucho más blindada. Ya vimos que la cobertura sanitaria universal que teníamos antes era fácilmente desmontable así que al menos hay que exigirle que haga todos los intentos posibles para blindar la cobertura sanitaria universal.

Creo que también deberíamos exigirle una actualización del marco en el que se mueven las políticas sanitarias. Seguimos en un marco tremendamente sanitarista, todo el debate sigue moviéndose en torno a tres ítems —el copago, lo público y lo privado,...— pero aún no han penetrado aspectos fundamentales relacionados con la salud pública como pueden ser las políticas medioambientales, que están relacionadas con la economía pero tienen que tener una visión de salud pública, nos va la vida en ello.

Hay que empezar a dar pasos en el camino de cambiar las relaciones de poder con alguno de los ámbitos que ponen verdaderamente en peligro la sostenibilidad del sistema sanitario a largo plazo, como es la industria farmacéutica. A día de hoy, los precios de los medicamentos que pagamos son los únicos precios que podemos pagar, en la relación de fuerzas que tenemos con la industria farmacéutica. No tenemos ninguna alternativa que ofrecerle a los precios que nos fija que no sea la de no financiar los medicamentos, y en algunas ocasiones eso no puede ser porque son medicamentos que aportan valor añadido y tenemos que financiar. Hay hueco para intentar poner a funcionar ese engranaje de investigación y desarrollo de medicamentos para poder competir con la industria farmacéutica y plantear alternativas. Por ejemplo, desde el ámbito de lo público se están generando terapias celulares investigadas desde cero que están suponiendo ahorros astronómicos para el proveedor público. Eso nos capacita para negociar con la industria farmacéutica.

¿Qué te parece el nombramiento de Alberto Garzón como ministro de Consumo, desgajado de Sanidad?
Habrá que ver cómo es el decreto de estructura y cómo se articulan. Creo que la separación tiene aspectos muy positivos porque Consumo era la pata coja del ministerio. Sanidad tiene una capacidad de atracción de financiación que acaba llevándoselo todo. Desde el punto de vista de lo ejecutivo, la separación es una noticia positiva. Hay que ver las competencias, también. Se ha vendido que tiene competencias sobre casas de apuestas y juego, pero habrá que verlo, no va a ser el ministerio sobre casas de apuesta y juegos, hay otros aspectos de consumo tremendamente importantes. Hay muchos ámbitos de solapamiento con Hacienda relacionados con salud pública, como los impuestos a tabaco, alcohol o bebidas azucaradas, lo que se llama fiscalidad saludable.

Dudo que vaya a ser peor que lo que teníamos, creo que solo podemos esperar cosas positivas y no creo que Garzón vaya a hacer políticas tibias para contentar a sus socios de gobierno.

Las publicitadas donaciones de Amancio Ortega de máquinas para el tratamiento del cáncer siempre suscitan controversia. ¿Son una derrota del sistema, lo que no debería admitirse?
Hay una especie de sentido común en el abordaje del filantrocapitalismo que habla de que lo primero es un sistema fiscal justo. Lo que no tiene sentido es hacer ingeniería fiscal, por muy legal que sea, y después venir con dádivas y donaciones. Si consiguiéramos tener un sistema fiscal justo, en el que difícilmente se va a conseguir con políticas socialdemócratas de ajuste fiscal una distribución equitativa de la riqueza, ¿sería aceptable que hubiera donaciones?

Hay donaciones mucho menos polémicas, como la de Ricky Rubio. Él hace una donación, mucho menos mediática, sin que se cuestione cómo se gana él el dinero porque no tenemos realmente un modelo de explotación laboral tan claro como el de Inditex, o la Fundación Luzón, relacionada con la esclerosis lateral amiotrófica.

¿Quién está reformando las plantas de oncología infantil en los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid? La Fundación Ronald McDonald. Y después nos encontramos con un McDonald’s en la puerta del Hospital de la Paz

Hay dos aspectos fundamentales: saber si la financiación del sistema sanitario es buena. Si no lo es, ¿es por falta de impuestos o por falta de donaciones? Habrá que actuar sobre los impuestos. Y lo segundo es si las donaciones son finalistas o no. ¿Puede el donante destinarlo a lo que quiera o a lo que el sistema necesita? No puede ser que quien done decida a qué se dona. ¿Quién está reformando las plantas de oncología infantil en los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid? La Fundación Ronald McDonald. Y después nos encontramos con un McDonald’s en la puerta del Hospital de la Paz. No tiene sentido que industrias tremendamente dañinas para la salud de la población hagan luego un health washing con la inversión en forma de donaciones.

Me parece que las donaciones de Amancio Ortega son el síntoma de lo que falla en las políticas económicas, no solo sanitarias. Las donaciones finalistas deberían ser totalmente inaceptables. Las donaciones deberían ser anónimas y no finalistas, y que pudieran ser vehiculizadas a través de la declaración de la renta.

Otro tema polémico relativo a la salud pública es la utilización perversa y obscena por parte de determinados grupos políticos de la contaminación.
Solemos tener poca esperanza en las instituciones supranacionales pero a lo mejor este es uno de los casos en los que Europa sirve para algo. Las políticas de salud pública tienen un barniz ideológico totalmente determinado porque son la anteposición de valores colectivos a los valores individuales. El problema es que los niveles de daño a la salud pública a los que estamos llegando acaban pasando de lo colectivo a lo individual en toda su escala de grises. Dentro de 15 años lo veremos como lo verdaderamente abominable que es y, como ha ocurrido con tantas otras cosas, habrá muchos políticos de derechas que digan qué barbaridad era esa que estábamos haciendo. No es equiparable a otros derechos sociales y avances, esto impugna de forma radical su modelo social y de desarrollo económico.

La evaluación de impacto en salud del Plan A en Madrid podría suponer evitar 500 muertes anuales. El Real Decreto 16/2012 supuso 70 muertes anuales de inmigrantes indocumentados. Esta necropolítica, esta política de la muerte, de decidir quién vive y quién no tiene efectos muy claros sobre la supervivencia de la población. El problema es cómo se gana la batalla ideológica en un ámbito en el que las prácticas del modelo económico son derivadas de ese modelo medioambiental. Pero las condiciones materiales mandan y tenemos que creer que solo se plantean ante nosotros aquellos problemas para los que tenemos capacidad material para darles solución. Por eso creo que en una década esto será visto como una barbaridad.

En estos años vamos a ver cómo la clase política de la derecha y cierto empresariado español, que al fin y al cabo viene siendo lo mismo, evoluciona desde las herencias postfranquistas hacia este nuevo empresariado neovoxista, como Rocío Monasterio, cuya relación tan conservadora con lo público derivará hacia una especie de anarcocapitalismo de parasitación y hay que ver cómo va a interaccionar eso con ciertas políticas del bien común como pueden ser las políticas medioambientales. Y el lugar para mirar lo que puede ser eso son ciertas prácticas en EE UU, que no auguran nada positivo.

En 2019 estalló en la opinión pública el conflicto entre el Centro de Atención Primaria del Raval Nord en Barcelona y el MACBA. Un caso en el que se cruzan la gestión de lo público, las políticas urbanas, la organización ciudadana para que en el barrio haya un centro de salud, los intereses políticos. Un conflicto muy doloroso.
Todo lo que ha pasado con el CAP Raval Nord es un ejemplo de cómo existiendo ámbitos institucionales teóricamente permeables a la reclamación política de la sociedad son necesarios esfuerzos hercúleos de esta para conseguir esa palanca de cambio. En este caso era muy importante que se trataba de una institución tan oligárquica y de expresión del arte tan mercantilizado y para unos pocos como es el MACBA. Era una correlación de poderes muy notable.

Pero hay una lectura muy interesante, que es que en los barrios deberían existir ámbitos de expresión artística —que también van a estar relacionados con la mejora de la salud, está demostrado— que no dependieran de instituciones tan oligárquicas, tremendamente jerárquicas y capitalizadas por el statu quo como el MACBA, y que sirvan para una expresión común del arte dentro de los barrios.

Es un problema poner a competir ámbitos de desarrollo común, como son servicios sanitarios y lugares de expresión artística. Lo que sería maravilloso es que, una vez conseguida la cesión del espacio para el CAP Raval Nord, se consiguiera que ese movimiento vecinal ya consolidado peleara por el desarrollo en ese mismo barrio de un espacio artístico no vinculado con el MACBA. Sería un ejemplo de cómo convertir el conflicto en un espacio de desarrollo comunitario en salud, más allá de lo sanitario.

En el prólogo del libro dices que “es preciso dejar de lado los discursos que abogan por despolitizar un ámbito, la salud, que ahora más que nunca necesita de las politizaciones más radicales que podamos imaginar”. ¿Por qué?
Siempre se habla de que hay que despolitizar la sanidad, pero el problema es que la hemos politizado mal. Se han politizado ámbitos de microgestión donde el director médico o el de un centro de salud acaba siendo en muchas ocasiones alguien que tiene que tener cierta afiliación política con el dirigente de turno, y sin embargo hemos despolitizado políticas de salud tremendamente nucleares como la regulación alimentaria, parece que el etiquetado de los alimentos o las políticas fiscales sobre alimentos no saludables tienen que quedar fuera de la política y que ahí no hay nada que hacer. O las políticas de movilidad, que cada vez que el Estado intenta regular ciertas cosas salen los adalides de la libertad diciendo que ahí no hay que entrar. Como si no entrar no fuera una forma de entrar.

Hay que reivindicar una politización de las políticas de salud, que anteponga los beneficios colectivos a los beneficios individuales, que haga una defensa de la capacidad del Estado para regular por el bien de la salud pública de forma totalmente decidida, sin miedo a entrar en lugares en los que no se ha entrado antes. Del mismo modo que la mercantilización entra en lugares en los que no ha entrado antes llevando la bandera de la no ideologización, porque no es ideología sino eficiencia u otras formas de neolengua, tenemos que entrar en lugares en los que no se ha entrado nunca, como la política fiscal sobre alimentos no saludables. Hay que tener claro que la mano invisible del mercado ya está haciendo política por nosotros.

Por ejemplo, sin entrar decididamente en cuestiones como el aborto o la eutanasia, aspectos de libertad individual que sin la existencia de unas políticas colectivas no existirían, no llegaremos nunca a conseguir esos derechos.

El inmunólogo cubano Agustín Lage escribió: “La ciencia es una tarea social: la hacen las colectividades humanas a través de determinados individuos, no a la inversa (como algunos aún la describen)”. ¿Se aplica también a la sanidad?
Sí, a todo ámbito en el que se generan bienes no materiales, como los cuidados o el conocimiento. Igual que en su momento la autora del libro ¿Quién le hacía la cena a Adam Smith? se planteaba qué había detrás de todo esto, o el último libro de Belén Gopegui, en el que habla de la figura de su madre cuando es la figura de su padre la que ha capitalizado todas las atenciones, tenemos que preguntarnos quién le hace la cena a todos aquellos que están construyendo los servicios de salud diariamente. Y la respuesta son todas las sociedades que hacen que los sistemas sanitarios y las políticas de salud se lleven a cabo. Y eso es colectivo en todo momento. No hay un Bill Gates de la sanidad que comience todo en un garaje.

Todos los beneficios de la salud pública que conocemos han surgido de iniciativas colectivas, nunca de acciones individuales más allá del interés individual del legislador por desarrollar esa medida colectiva

Todos los beneficios de la salud pública que conocemos han surgido de iniciativas colectivas, nunca de acciones individuales más allá del interés individual del legislador por desarrollar esa medida colectiva. No hay ninguna mejoría de la salud pública que haya llegado de acciones individuales. Los sistemas públicos de salud, la prestación sanitaria y las políticas de salud son resultado de acciones sociales, no individuales.

Rudolph Virchow decía que la medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina a gran escala, de esta manera la medicina sería la interacción entre las ciencias sociales y la política.