Salud
Patricia Fernández Lorenzo, psicóloga perinatal: “Los permisos intransferibles no dan voz a la madre”

Patricia Fernández Lorenzo trabaja como psicóloga clínica y terapeuta familiar en el servicio público de salud asturiano, un campo que la ha conducido, de la mano de su maternidad, a la especialización en la salud mental perinatal. A este campo se aproxima desde un enfoque particular, la “perspectiva ecosistémica”, que plantea la influencia en la salud de los contextos y que es, además, multidisciplinar.

Fernández Lorenzo es coautora —Junto a Ibone Olza, médica psiquiatra y directora del Instituto de Salud Perinatal con el que colabora la psicóloga— de Psicología del embarazo (Síntesis, 2020), una obra que propone a las profesionales de la salud implicadas en esta etapa —el femenino es genérico, así lo utilizan ellas en el libro, porque la mayoría son mujeres— una aproximación a los procesos biológicos relacionados con el embarazo menos medicalizada. No se trata de hacer mística de la biología, explica, ni de entrar a competir por un modelo u otro de maternidad, sino que parten de “honrar la labor de dar vida”.

Pese a que se trata de una obra técnica, su lectura arroja luz —y aportaciones desde la medicina y las neurociencias— al debate que ha abierto la culminación del ciclo que ha igualado los permisos de nacimiento, acogida y adopción. Unos permisos que, desde esta perspectiva, obvian el papel de las madres.

En Psicología del embarazo se propone una “perspectiva ecosistémica”. ¿Qué es esto y para qué sirve”?
El modelo ecosistémico no lo proponemos nosotras, sino que parte de la psicología del desarrollo. Es un término de los 70 y nosotras lo que hemos hecho es adaptarlo a la etapa perinatal. Lo que propone su autor, que tiene un nombre impronunciable, Uri Bronfenbrenner, es tener en cuenta todos los contextos de los que participa el individuo que está en desarrollo, o por los que se ve influido aunque no participe de manera directa. Esto nos da permiso para entrar en las distintas capas de cebolla, como si fuesen círculos concéntricos, que envuelven al individuo en desarrollo. En nuestro caso, partimos de la díada en desarrollo madre-bebé, porque en la gestación es una unidad indivisible y, de hecho, en la etapa perinatal tarda un tiempo en deshacerse esa relación estrecha y funcional, que poco a poco va diluyéndose.  

En esta etapa, en el centro estaría la díada madre-bebé, y lo que ocurre en esta perspectiva ecosistémica es que la influencia es recíproca: el bebé es gestado pero la madre también experimenta una transformación que incluye al cerebro y que va a impactar en toda su identidad. Por eso se puede decir que no solo se gesta un bebé sino que también se gesta una madre. Y la atención que damos debe partir de entender que las necesidades de ambas partes deben ser tenidas en cuenta, para que los cuidados contribuyan a un desarrollo sano, que es lo que nos compromete a quienes nos dedicamos a la salud mental.

El estudio del psiquismo en el embarazo sigue siendo poco visible, tanto para las  madres como para las que acompañan a las gestantes y a las familias, que tampoco saben de esta crisis y esta transformación

Se trata de una obra técnica, pero en ocasiones da la sensación de estar abordando temas mitológicos, misteriosos, oscuros, desconocidos. ¿Sabemos menos de lo que creemos del embarazo? ¿Saben menos también quienes los atienden?
Sí, sabemos menos. El libro es técnico y está dirigido a profesionales y recoge aportaciones clásicas como la del “grito primal”, un lenguaje que es muy del psicoanálisis de la época. Pero también recoge aportaciones de las investigaciones en neurociencia recientes, que son los capítulos que nos escribe Susana Carmona. El lenguaje y los términos a veces pueden extrañar a quienes vienen de otros campos teóricos, pero lo que está claro es que el estudio del psiquismo en el embarazo sigue siendo poco visible, para las  madres por supuesto —que muchas veces no sabemos lo que nos podemos encontrar, más allá de las náuseas— pero tampoco las que acompañan a las gestantes y a las familias saben de esta crisis y esta transformación. Y ese es el objetivo [del libro], dar a conocer lo que ocurre a nivel psíquico en esta crisis vital. Es importante verlo como una crisis del ciclo vital, y así mejorar los cuidados y la atención que ofrecemos a cada una, porque las singularidades son muchas. En la atención, lo psíquico es lo menos visible, todo se centra en lo somático, en los parámetros de crecimiento del feto y las variables analíticas, pero no en el estado emocional o en detectar a las díadas más vulnerables. 

Entonces, desde el ámbito de la sanidad y la salud, ¿cómo se abordan los embarazos y la salud perinatal? ¿Hacen falta más entrevistas? ¿Sobran analíticas?
Muchas veces, sí. En el libro hablamos de cómo a veces hay un exceso de seguimiento y de control. Por supuesto, es importante cuidar a las madres en todos los aspectos. Pero a veces conviene analizar qué hay detrás de estas pruebas. Más que competir por si debe haber más de esto o menos de lo otro, se trata de añadir. ¿Qué pasa si las matronas o las obstetras incluyen una valoración de la salud mental en el seguimiento de un embarazo normal? ¿Qué pasa si se identifica a las díadas más vulnerables —que las hay y son fáciles de detectar porque hay parámetros— y les ofrecemos una acompañamiento especializado que vaya más allá del parto? ¿Qué pasa si se amplía el tiempo de puerperio, que es muy escaso, a al menos el primer año, que sería la etapa más sensible? La entrevista es un encuentro bidireccional, es un espacio que en sí puede ser terapéutico si hay una buena labor de escucha y hay competencia por parte de la profesional. Cuando la madre se siente sostenida en la escucha, puede cambiar su estado emocional: la entrevista es una variable de intervención.

Planteáis el embarazo como un proceso transformador. Pero no solo eso, sino además como un periodo de sanación y de creatividad. ¿No es esto mistificar un proceso biológico?
Parece que hay dos discursos, que están entre mitificar y denostar la maternidad, en unos discursos muy polares. Nosotras no queremos idealizar la maternidad, de hecho en el libro hablamos de la crisis que supone el embarazo y toda la etapa perinatal, y visualizamos su carácter desestabilizador, porque de hecho es así: aumenta la clínica ansioso depresiva, hay cuadros clínicos que debutan en el embarazo, y otros que se exacerban en este tiempo. En esto va a influir la historia de vida de cada mujer, los cuidados que recibió en su infancia, las violencias y otros contextos de riesgo. Nos parece que la madre afronta un esfuerzo psíquico para hacer frente al reto de la maternidad, y de la gestación en particular, que tiende a permanecer oculto, y se tiende a minimizar. Y esto contribuye a la idealización, y el lugar de brindarle los cuidados necesarios que le ayuden a hacer frente a este proceso, que las empodere y les ayude  a resolver dinámicas, historias. Lo que hemos visto en la clínica y nos ha ratificado la neurociencia es que, durante el embarazo, con pocas sesiones de psicoterapia, muchas mejoran más que en otros periodos de la vida. A eso nos referimos con el potencial sanador, siempre y cuando la mujer esté sostenida en una relación terapéutica, no solo por el hecho de pasar por un embarazo.

¿No es mucho pedir a una embarazada? En medio de un embarazo, ¿tienes que ponerte a resolver asuntos pendientes?
El embarazo debe ser un tiempo para el disfrute. Pero quienes nos dedicamos a la salud mental vemos que hay cuadros clínicos que se intensifican, o que debutan síntomas que no estaban. Y te pones a rascar y hay historias de vida complejas que en ese momento están a flor de piel por lo que implica esa etapa de vulnerabilidad psíquica y transformación en lo cerebral. Cuando hay ese sufrimiento, nos parece que es un momento privilegiado para aprovechar.

No podemos pedirle a las mujeres ni que elijan gestar ni parir, y tampoco que se desembaracen rápido de la maternidad como una forma de resolver los problemas relacionados con el empleo

Vuestro libro se publica en el momento en el que la equiparación de los permisos de nacimiento, acogida y adopción está provocando interesantes debates sobre la maternidad en entornos feministas —mientras la Plataforma por Permisos Iguales a Intransferibles presiona para modificar el decreto que los regula, la Plataforma Petra pide transferibilidad—. ¿Son los permisos iguales e intransferibles la mejor fórmula para la visión del embarazo y la maternidad que propone Psicología del embarazo? ¿Por qué?
No. Para nosotras no lo son desde nuestro modelo. Nuestra propuesta parte de dar voz a las madres, y los permisos intransferibles no le dan voz a la madre. Nuestra propuesta parte de honrar la labor de la gestante, la labor de dar vida. Y también parte de entender cómo impacta sobre el bebé el modo en el que se desarrolla, tanto en el útero como a lo largo de esta primera etapa, que es una etapa singular, que repercute a lo largo del desarrollo, en otras etapas. Lo que nos estamos jugando es la salud mental de la sociedad del futuro. No podemos pedirle a las mujeres ni que elijan gestar y parir ni que se desembaracen rápido de la maternidad como una forma de resolver los problemas que podamos tener relacionados con el empleo.

No podemos obviar las necesidades de los bebés, que en la etapa perinatal necesitan cuerpo, presencia, maternaje, para poder desarrollar una base segura desde la que se construye el reto del desarrollo. Hay que poner la mirada en las madres y en los bebés.

Desde esa “mirada perinatal” de la que hablaba Ibone Olza hace poco en El Salto, ¿cómo serían estos permisos?
Con la mirada perinatal, lo que proponemos es una actitud. Es tener la mirada abierta, entendiendo la complejidad que supone esta etapa en el desarrollo de todas las parte implicadas. Parte de respetar y admirar el proceso que es dar vida, gestar vida, poniendo al bebé y a la mamá en el centro, pero considerando a quienes sostienen ese proceso en el papel que a cada uno le corresponde. Entendemos que todos tenemos un papel en los cuidados y es importante que sepamos cómo impactan en ellos nuestra actitud y nuestros prejuicios. Es crucial escuchar a las madres, en el proceso de maternar necesitan ser escuchadas y para eso vemos imprescindible que cada familia pueda organizarse en los cuidados en función de sus circunstancias y de quienes sean las figuras disponibles para esa labor de cuidados en cada etapa.

El enfoque ecosistémico, ¿es feminista? ¿Es ecofeminista?
Sí, sin duda es una mirada feminista que pone los cuidados en el centro, nos centramos en la gestante y su transición a la maternidad atendiendo a sus derechos y necesidades desde la escucha a la individualidad de cada una en el propio sentir de cada mujer, sin imponer ni infantilizar. También es feminista porque pretende ser equitativa, pretende entender la necesidades singulares de la díada en el desarrollo, incluyendo al bebé. También incluimos al padre y a las personas significativas en la díada, implicándolos en los cuidados y como soporte emocional. Es feminista porque visibilizamos el aporte de las profesionales mujeres a esta disciplina a lo largo del tiempo, honrando la labor de las que estudiaron el psiquismo de las madres en su particularidad, en un tiempo en que solo los varones se ocupaban de estas áreas. 

Y es ecofeminista porque buscamos el equilibrio en el uso de los recursos, porque no priorizamos lo inmediato y cortoplacista sino el impacto de los cuidados en el tiempo y en la sociedad en su conjunto.

Entiendo que no te dedicas a diseñar permisos, pero me gustaría que concretaras más: en la mirada perinatal, ¿esos permisos serían, para empezar, más largos? ¿O asociados a los distintos procesos biológicos?
Mi propuesta partiría de dar voz a cada madre, y que cada madre y cada familia pueda elegir cuándo siente que tiene que volver al trabajo. Respetar los tiempos en esta etapa es ganar tiempo a largo plazo en salud mental. La crianza no se da solo en los primeros seis meses ni en el primer año, es un proceso a largo plazo en el que cada etapa tiene su singularidad. No te respondo más allá: yo empezaría por dar voz a las madres, y la transferibilidad, junto con el aumento de los tiempos —donde no hay duda— son cuestiones a considerar.

Este situar a la “díada madre-bebé” (“pieza básica”, “indivisible”, decís), ¿exime de responsabilidad al resto, a la tribu? ¿Cómo encaja esa centralidad con la responsabilidad colectiva, con no cargar todo en las madres?
Poner a las madres en el centro implica cuidar las necesidades de cada madre y de cada díada en cada etapa. En este caso estamos en la etapa del viaje de ida y de vuelta de la maternidad. Gestar, parir y puerperar —una palabra que reivindica Esther Ramírez en Psicología del posparto—, requiere unos tiempos. Lo que proponemos no es cargar a la madre con toda la labor sino al contrario, ponerla junto con el bebé en centro y que se sientan escuchadas y sostenidas. Son muchos los agentes implicados, y no deben estar solas. La pretensión no es dejarla sola frente a la crianza sino ofrecer una mirada ajustada a sus necesidades. Lo que planteamos es la equidad, y que cada una reciba en cada momento los cuidados que se ajustan a sus necesidades. El padre, la pareja mujer, quien sostiene a la madre... son figuras importantísimas. Como lo son la familia en su conjunto, los profesionales de la salud y toda la sociedad. La sociedad se juega mucho, la madre no está sola, sino en el centro.

 La maternidad ya no es un destino, es una opción, lo que está siendo una dificultad ahora para las madres es cómo maternar cuando lo desean

Acabas de usar la palabra “puerperar”. Estas nuevas formas de hablar, ¿forman parte de la revisión que, según decís, se está produciendo en este momento en torno a realidades como el embarazo, el parto, el puerperio, el cuidado...?
“Puerperar” es una palabra que dignifica los tiempos, pone en valor los tiempos del puerperio más allá de la cuarentena, porque el tiempo de volver de la maternidad y romper esa fusión madre-bebé va más allá de parir y de desembarazarse rápido. Todo el proceso, al menos del primer año de vida, es muy sensible. Depende de la díada y de como lo sienta cada madre, pero es un tiempo a considerar más largo que la cuarentena. La sociedad está cambiando, la mujeres llegamos a la maternidad desde más lugares, con diversas expectativas, simultaneamos otros roles. La maternidad ya no es un destino, es una opción; lo que está siendo una dificultad ahora para las madres es cómo maternar cuando lo desean. De hecho, posponen la maternidad porque no encuentran la opción de poder maternar, más allá de gestar. También sabemos que hay más agentes implicados, ahí por ejemplo es útil el concepto de “identidad reproductiva” que propone Aurelie Athan. Estamos abriéndonos a un mundo de personas implicadas en el proceso de dar vida y que sienten una identidad, más allá de ser o no ser madre. Habría que incluir los “sentires identitarios”, que están por estudiar. Hay madres gestantes, están quienes aportan el material genético, quienes sostienen a la díada, madres no gestantes, quienes crían a hijos de otros, familias reconstituidas… Hay un montón de sentires que exceden el sentido del libro, pero lo mencionamos en el libro para visibilizar que esto está en transformación como lo está la sociedad. 

¿Por qué preferís hablar de embarazos complicados  y contextos de riesgo, y no de “embarazos de riesgo”?
Queremos reivindicar el impacto del contexto sobre el hecho de que el embarazo sea o no riesgoso. Poner el acento en el contexto nos sirve para que pensemos en cómo podemos cuidar ese contexto en el que todos estamos implicados, mientras que si señalamos al embarazo como el que tiene el riesgo, nos excluimos de la posibilidad de cambiar el entorno. Eso nos da pie a lo siguiente, que es la revisión de la psicopatología de esta etapa, porque muchos de los procesos que consideramos psicopatológicos entran dentro de lo adaptativo para hacer frente a la maternidad, como se ha visto estudiando el psiquismo materno. De hecho, las neurociencias visibilizan ese cambio cerebral, ese cambio en la disponibilidad atencional, que en parte explica que pueda haber un rebrotar de clínica ansioso depresiva. Se trata además de cómo llamamos a las cosas, porque llamar a un embarazo de alto riesgo tiene un impacto en cómo esa embaraza transita esa etapa, aumentando probablemente la ansiedad cuando la intención es cuidarla.

¿Os dado tiempo a analizar la pandemia como situación de riesgo?
Al inicio de la pandemia estábamos concluyendo el libro, pero sí nos pareció importante hacer alusión al peligro de este contexto que impacta en lo social, en ese nivel macrosistémico y en los sistemas en los que participan las gestantes como puede ser el sanitario. El miedo paraliza y genera reacciones en lo inmediato que causan un daño cuando pretendían proteger. Ahí han estado muchos protocolos que han ido modificándose y que sabemos que ha impactado. El contexto pandémico es una crisis que se suma a la crisis que ya es el embarazo. Hay muchas capas que analizar. 

Los bebés que nacen de un vientre de alquiler pueden experimentar una huella psíquica cuando la madre ha evitado a toda costa conectar con ellos y haya podido hacerlo

Pese a su complejidad, el libro no pasa de lado por el asunto de la gestación subrogada. ¿Qué problemas plantea desde la mirada que proponéis?
La subrogación tiene muchas capas, pero queríamos poner el acento, además de obviamente en la vulnerabilidad de la gestante, en la del bebé. Lo que hay que visibilizar es que el vínculo materno filial se empieza en el embarazo y es en el autocuidado que hace la mujer consigo misma donde se empieza a colocar en un rol maternante y, por tanto, inevitablemente se empieza a construir el vínculo. Por tanto muchas veces es imposible evitar vincularse a su bebé cuando cuando haya acordado entregarlo. Cuando la madre gestante se vincula, cabe esperar un duelo al separarse tras el nacimiento, y este duelo no se tiene en cuanta. Además hay implicaciones para el bebé. Sabemos que muchos bebés que fueron rechazados por la madre en el embarazo tienen dificultades en su desarrollo psíquico más adelante. Los bebés que nacen de un vientre de alquiler pueden experimentar esa huella psíquica cuando la madre ha evitado a toda costa conectar con ellos y haya podido hacerlo. Una madre no puede prever la transformación que va a implicar ese embarazo concreto, y el riesgo de que se arrepienta o de que desarrolle psicopatologías en el puerperio tienen que ser considerados. Además está la cuestión del derecho a la identidad del bebé y, en un plano más amplio, habría que pensar en qué lleva a la mujer a embarazarse para otros, y es difícil separarlo de la vulnerabilidad y las necesidades económicas.

¿En vuestro enfoque caben todas las maternidades?
Claro que damos cabida a todas las maternidades y los sentires identitarios. El marco ecosistémico parte de la complejidad, y en el centro ponemos los cuidados, así como la experiencia subjetiva de cada uno. No entramos a competir por un modelo u otro de maternidad, sino que proponemos honrar este tiempo de quienes dan la vida de quienes la hacen posible, porque entendemos que todos nacemos de un cuerpo de mujer, y luego podemos continuar sumando a los demás agentes que se van implicando y que implican diversidades de modelos familiares y circunstancias. Cuidar la gestación, al bebé y a la madre, reconocer y apoyar a quienes hacen esa labor es solo el principio. Las maternidades son muchas y son plurales, y parten del sentir identitario de cada madre. No es competir, es sumar, y es partir del inicio, y la vida siempre parte del proceso de gestación que ocurre en el cuerpo de una mujer y espero que siga siendo así por mucho tiempo...

O de un hombre trans…
Sí… Aunque la verdad es que tenemos poca experiencia y por eso no hemos recogido la individualidad de estos sentires identitarios, que tiene su enjundia por todo lo que viven en sus procesos psíquicos. Requiere más tiempo para entrar a hablar qué supone la maternidad trans o la paternidad trans, y no lo recogemos porque a día de hoy tenemos poca casuística al respecto.