Coronavirus
Javier Segura, epidemiólogo: “No tenemos evidencia de que el toque de queda sea la medida adecuada para disminuir los contagios”

Javier Segura es médico epidemiólogo y trabaja en Madrid Salud. Tiene claro que las medidas contra el covid-19 no pueden centrarse en culpabilizar las conductas individuales sino en analizar las responsabilidades colectivas. También las de las políticas públicas. Charlamos con él horas después de que Pedro Sánchez declare un estado de alarma que incluye el toque de queda como una de las herramientas para aplanar la curva. Sugerencia que lanzó la Comunidad de Madrid a comienzos de la semana pasada—aunque luego se opusieran a la medida pues requería de la mano estatal— y que luego respaldaron la mayoría de comunidades autónomas  en cascada.

¿Existe evidencia científica de que un toque de queda pueda aplanar la curva de contagios?
Para contestar a eso tendríamos que tener mejores datos que nos hablaran de por qué hay un aumento de la incidencia en España. Para valorar el toque de queda como medida habría que valorar el contexto en el que se sugiere la medida y se toma y, por otra parte, habría que revisar los datos frente a afirmaciones que están basadas más en las emociones.

¿Afirmaciones de qué tipo?
Me llama la atención que se sugiera el toque de queda en un momento en el que se ha llegado a un consenso entre las comunidades autónomas sobre los indicadores de alerta y las actuaciones conjuntas que deberían tomar todas en relación a esos indicadores (el plan de acción conjunta que se aprobaba la semana pasada). En esa misma semana y después de un precedente en el que la Comunidad de Madrid no estaba tomando las medidas recomendadas por parte del ministerio de Sanidad y de expertos, lo cual llevo a imponer un estado de alarma y una serie de medidas a las que se resistía. En ese momento es cuando la Comunidad de Madrid sugiere el toque de queda, es un McGuffin —una expresión acuñada por Alfred Hitchcock que designa una excusa argumental que motiva a los personajes y al desarrollo de la historia, pero carece de relevancia por sí misma—. Para desviar la atención de cuál es el problema principal se introduce un elemento que distrae de la trama principal. Se ha puesto sobre la mesa el toque de queda y ha sido comprado por otras comunidades autónomas y por el gobierno cuando el foco principal habría que ponerlo en qué decisión tomaba la Comunidad de Madrid tras la finalización del estado de alarma.

“Aparentemente son medidas muy contundentes pero no son tales. Dejan fuera de foco otras medidas que hay que tomar, como el refuerzo de la atención primaria y el apoyo social y laboral”

¿Cómo calificas las medidas?
Aparentemente son medidas muy contundentes pero no son tales. Dejan fuera de foco otras medidas que hay que tomar. Madrid dejaba desconfinada la mayoría de zonas básicas que tienen incidencias por encima de 250 casos cada 100.000 habitantes. Con el plan pactado por las comunidades autónomas Madrid estaría en alerta 4.

Y, por otro lado, hay que tomar medidas que no son solo de restricción, sino de refuerzo de la atención primaria y de apoyo social y laboral, como imponer el teletrabajo y los permisos laborales de las personas más vulnerables. Si preguntas a alguien por la calle tiene la idea de que el gobierno de Madrid ha sido muy contundente pero se queda fuera de foco. Parte del descontrol tiene que ver con la debilidad del sistema de atención primaria y de salud pública, ha habido una resistencia del gobierno autonómico de reforzar la atención primaria y los rastreadores.

Además, tenemos un sistema de información con unos datos muy débiles para detectar el ámbito de contagio. Se está dando por sabido que el problema es individual asociado a los jóvenes. Y sin querer negar que las fiestas y los botellones son un ámbito importante a tener en cuenta, el problema es que no tenemos datos que lo dejen claro. Vemos vídeos de jóvenes sin mascarilla de fiesta, pero falta mucha información para pensar si esa es la norma o si esas son algunas de las excepciones.

Afirmas que los datos que maneja el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) sobre “ámbitos de exposición” de los contagios son escasos y no demuestran que el ámbito social sea el mayoritario.
Lo que maneja el CCAES se basa en una encuesta de casos que tiene varios déficits: uno son las variables sociales y otro es la información de ámbito de contagio.

Las variables sociales dan cuenta del gradiente social (clase social, ocupación, nivel de ingresos). Cuando se definió esta encuesta, a pesar de que algunos lo pedíamos, se decidió no incluir estas variables. Solo tenemos variables que podrían indicarlo indirectamente, como el país de origen, pero no hay una variable como la ocupación laboral. Al contrario que en otros países que pueden hacer una valoración sobre si hay ciertas ocupaciones que tienen más riesgos de enfermar, en España no lo podemos hacer.

“Esta pandemia es una pandemia de la desigualdad, la desigualdad es un vector muy importante de contagio y uno de los factores es la precariedad laboral. Pero no se están recogiendo datos al respecto”

Esta pandemia es una pandemia de la desigualdad, la desigualdad es un vector muy importante de contagio y uno de los factores es la precariedad laboral. Hay informaciones indirectas que nos hacen sospechar eso, pero no podemos validarlo con datos. Aparentemente tenemos mucha información epidemiológica pero no se pone el foco en los números que faltan, en las variables que serían interesantes. Estamos haciendo una epidemiología de números, sin cabeza. Los epidemiológicos estamos metidos en un juego diabólico de generar tablas pero no hay tiempo de hacer un análisis reposado. Se prioriza hacer tablas de frecuencias pero no análisis de los factores de riesgo que hay para el contagio.

¿Qué más sería necesario?
Falta tener una información precisa de los ámbitos de contagio. La única variable que se recoge es “ámbitos de exposición” y en Madrid en el 75% de casos esta variable no está cumplimentada. Por ello, a la hora de tomar decisiones para saber si el ocio es importante o no en la transmisión, estamos ciegos.

“Un toque de queda genera mucho malestar social, muchos excesos policiales y una inversión en recursos policiales y judiciales. Si hay que invertir en control, invirtamos también en inspecciones laborales”

Estos datos recogen que los casos atribuibles al ámbito social son menos de un 30%. Es lo mayoritario, pero si juntas el resto de ámbitos suman el 70%, entre los que se encuentran el laboral y el educativo. Me parece curioso que haya un interés tan diferenciado en ensalzar uno y no los otros. Poner el acento en lo laboral significaría poner el acento en la precariedad laboral y la desigualdad social, no en la responsabilidad individual. Poner la mirada en el ámbito educativo obligaría a las administraciones a cuestionarse si han hecho lo suficiente para contener el covid-19 en los colegios. Ahora mismo en Madrid, por ejemplo, si hay un caso en un aula los colegios intentan llamar a Salud Pública y no les contestan porque hay apenas tres profesionales atendiendo. Los equipos directivos están teniendo que tomar decisiones de manera unilateral.

Entonces, ¿la conclusión sería que no hay datos suficientes para justificar un toque de queda?
No hay datos suficientes para poder pensar que el principal problema que tenemos sea el ocio irresponsable. No tenemos evidencia de que el toque de queda sea la medida adecuada para disminuir esa transmisión y ni siquiera en el ocio.

En Latinoamérica se aplicó y llegaron a la conclusión de que no era eficaz. Genera mucho malestar social, muchos excesos policiales y una inversión en recursos policiales y judiciales. Si hay que invertir en control, invirtamos también en inspecciones laborales.

¿Cuál sería la alternativa? ¿Vuelta al confinamiento?
En este momento tenemos un instrumento muy interesante, el plan consensuado entre las comunidades autónomas que fija unas medidas para cada situación en base a unos indicadores, el conocido semáforo. Sería interesante que esos indicadores se publicaran periódicamente. Datos como el porcentaje de PCR hasta hace unos meses existían y no se compartían. La sociedad debe de poder fiscalizar la información en las que se basan las medidas de control que toman las autoridades, así aumentaríamos la confianza.

Reforzar el transporte público, la atención primaria... no parece estar en la agenda política...
En el plan de actuaciones consensuadas se habla del refuerzo del transporte público pero hay temas que no se han atado. En un borrador anterior se habló de reducir el 30% el aforo pero desapareció. Lo mismo pasa con los rastreadores: se habla de aumentar pero no de poner un indicador claro.

“Ante la incertidumbre de la información muchas veces nos agarramos a lo más simple y lo más simple es pensar en la responsabilidad individual como única causante de la expansión del virus”

Cuando yo digo que está bien el documento es porque es un avance pero ha dejado muchas cosas abiertas. Además, es un documento que no tiene enfoque de equidad en salud. En casi todas las actuaciones falta poder hacer una diferenciación de intervenciones por grupos sociales y por vulnerabilidad. Hay ciertas medidas que no afectan igual a unas poblaciones que a otras. Si tú decides cerrar parques o espacios públicos, estos son espacios que compensan los déficit de la vivienda en las poblaciones más vulnerables. Si tú cierras un parque en Vallecas no tiene el mismo impacto para la calidad de vida de los vecinos que si lo cierras en Mirasierra. Esto para mí es el enfoque de equidad en salud.

El teletrabajo será lo más obligatorio posible pero la mayoría de las clases populares no teletrabajan y tienes que pensar en qué medidas poner para evitar los riesgos en el trabajo presencial. No pongamos tanto la mirada en contar pruebas PCR y número de casos sino pensemos también en cómo afectan las medidas que se impongan a los diferentes grupos sociales.

¿Se desestima la desigualdad social en la gestión de la pandemia?
En casi todos los países el factor desigualdad social es un factor muy importante. Tendríamos que pensar si hay un factor asociado a la desigualdad que favorece que se dispare o no se dispare la transmisión. Ante la incertidumbre de la información muchas veces nos agarramos a los más simple y lo más simple es pensar en la responsabilidad individual como única causante de la expansión del virus.

“Durante la pandemia ha faltado el enfoque en equidad en salud pero ha sobrado el securitario. Se ha puesto el foco en que estamos mal porque la gente no hace lo que debe hacer, no que como sociedad no estamos haciendo lo que tenemos que hacer”.

Durante la pandemia ha faltado el enfoque en equidad en salud pero ha sobrado el securitario. Se ha puesto el foco en que estamos mal porque la gente no hace lo que debe hacer, no que como sociedad no estamos haciendo lo que tenemos que hacer. Se nos han colado ciertas imágenes que permiten que medidas simplistas calen en la población. Estamos cayendo ahora con el toque de queda, porque está habiendo una aceptación general de que en la noche hay pecado y hay desparrame. Pareciera que hay que reprimir a los descerebrados y si no dejas circular a la gente a esas horas el problema se va a resolver.

Existen medidas polémicas que se replican entre comunidades autónomas como el cierre de parques y hay expertos que hablan de una posible inutilidad de las mismas y del peligro del 'efecto contagio' ¿Compartes este diagnóstico?
Cuando se acabó la desescalada y fueron las comunidades autónomas las que tenían competencias totales empezamos a ver en cascada un efecto arrastre. Empezó Catalunya con lo de las mascarilla en la calle. Luego vino la idea de cerrar los parques. Luego lo de prohibir fumar en la calle. Y así una detrás de otra.

El cierre de parques se está aplicando en algunos sitios como medida muy contundente y muy visible que afecta a la vida cotidiana pero entra en contradicción con los criterios científicos"

El tema de los parques infantiles clama al cielo. La diferencia entre el riesgo de contagio en un sitio abierto y cerrado es atroz, tenemos que intentar echar todas las actividades hacia afuera. Eso está claro pero aún así los parques infantiles se consideran una actividad de mucho riesgo. A veces no se comunica la lógica de la medida. Según parece es porque es un ámbito en el que entran en contacto personas de diferentes generaciones y grupos diferentes de convivencia estable. Entonces también tendríamos que cerrar los espacios de sociabilización de restaurantes y terrazas. El cierre de parques se está aplicando en algunos sitios como medida muy contundente y muy visible que afecta a la vida cotidiana pero entra en contradicción con los criterios científicos.

Madrid y las discriminaciones del coronavirus: la salud

Cristina Pineda Huertas

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Madrid

Madrid y las discriminaciones del coronavirus: la salud

Cristina Pineda Huertas

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Las personas que viven en los distritos del sur de Madrid, con los peores indicadores sanitarios de toda la ciudad, tienen todas las de perder frente a la pandemia del covid-19. Última entrega de la serie “Madrid y las discriminaciones del coronavirus”. 

Mientras Euskadi se dispara en número de contagios, Madrid comunica una bajada de los mismos. ¿Cómo interpretas estos datos? ¿Puede tener que ver con la diferencia en el número de pruebas realizadas en ambas provincias?
En Madrid han roto la serie histórica. Desde hace unas semanas nosotros no confiamos en las cifras de incidencias de Madrid. Ha habido una bajada en el número de pruebas y coincidió con un cambio de criterio por el cual no se hacen pruebas a contactos estrechos. La capacidad de rastreo ha bajado muchísimo.

También puede ser que se dé la circunstancia que se ha dado en algunos países, zonas con incidencia alta bajan mucho y al revés. Pero puede que realmente no estemos bajando. Para ello hay otros indicadores como los ingresos hospitalarios, la capacidad de las UCIs y las muertes. No tenemos suficientes datos para hablar de tendencia, tenemos muchos datos indirectos que nos hablan de una meseta inestable y en cualquier momento puede haber una subida exponencial. Por otro lado, Madrid ha tenido medidas de confinamiento, extrañas, pero la has habido. Ha habido una llamada de atención a la población y un cambio de hábitos. La gente se ha asustado y ha disminuido sus relaciones sociales.

Por último, esta segunda ola ha estado muy unida a las vacaciones. En Madrid la movilidad exterior disminuyó el 15 de septiembre, antes de las medidas de confinamiento. La movilidad comenzó a descender y también el número de casos.

Existe disparidad en los datos de contagio a lo largo de todo el Estado. Según tu criterio, ¿Hay una provincia modélica o que haya conseguido mejor detener la pandemia?
Asturias siempre aparece como modelo. Han hecho un trabajo muy importante pero a la hora de comparar, las comparaciones son odiosas. La incidencia del covid-19 está muy asociada a la densidad de población. Contener su avance no es igual en sitios más poblados como Madrid, Barcelona o Zaragoza que en Asturias o en Extremadura.

Asturias  ha tenido altas tasas de PCR por habitantes, un abordaje muy precoz en residencias de personas mayores y una importante inversión en recursos sociosanitarios".

Pero sí es verdad que Asturias tiene elementos que han jugado a favor, unos indicadores de pruebas diagnósticas muy importantes, altas tasas de PCR por habitantes, un abordaje muy precoz en residencias de personas mayores y una importante inversión en recursos sociosanitarios.

Podríamos poner también otros ejemplos. En algunos sitios, en vez de pruebas masivas de PCR, se han hecho intervenciones más afiladas, en sitios más pequeños y con rastreo comunitario. En vez de solo llamar por teléfono, se ha ido sobre el terreno, puerta por puerta y calle a calle, detectando las necesidades sociales que tienen esas personas mediante mediadores socioculturales o trabajadores sociales. En el barrio de Delicias de Zaragoza, en zonas de Valencia, de Palma y en algún municipio de Cataluña ha sido así.